償還払いサービス関係 最終更新日：2023年3月9日 印刷 受付窓口健康長寿課0997-97-4992申請に必要なもの受付窓口：健康長寿課問合わせ先：0997-97-4992 介護保険（介護予防）居宅介護住宅改修費事前申請書（ PDF：85.7キロバイト）〔 記入例： 介護保険（介護予防）居宅介護住宅改修費事前申請書（編集用はこちら）（ エクセル：40.5キロバイト） 〕 介護保険（介護予防）居宅介護住宅改修費支給申請書（ PDF：98.4キロバイト）〔 記入例： 介護保険（介護予防）居宅介護住宅改修費支給申請書（編集用はこちら）（ エクセル：41.5キロバイト） 〕 住宅改修が必要な理由書1（ PDF：85.7キロバイト）〔 記入例： 住宅改修が必要な理由書1（編集用はこちら）（ エクセル：76.5キロバイト） 〕 住宅改修が必要な理由書2（ PDF：90.8キロバイト）〔 記入例： 住宅改修が必要な理由書2（編集用はこちら）（ エクセル：49キロバイト） 〕 住宅改修費支給請求書（ PDF：54.3キロバイト）〔 記入例： 住宅改修費支給請求書（編集用はこちら）（ エクセル：32.5キロバイト） 〕 住宅改修住宅所有者承諾書（ PDF：54.8キロバイト）〔 記入例： 住宅改修住宅所有者承諾書（編集用はこちら）（ エクセル：30キロバイト） 〕 福祉用具購入費支給請求書（ PDF：102.3キロバイト）〔 記入例： 福祉用具購入費支給請求書（編集用はこちら）（ エクセル：39.5キロバイト） 〕 特定福祉用具購入理由書（ PDF：395.6キロバイト）〔 記入例： 特定福祉用具購入理由書（編集用はこちら）（ エクセル：14.1キロバイト） 〕 福祉用具購入費支給請求書（ PDF：55キロバイト）〔 記入例： 福祉用具購入費支給請求書（編集用はこちら）（ エクセル：29キロバイト） 〕 住宅改修・福祉用具購入費領収書（ PDF：58.2キロバイト）〔 記入例： 住宅改修・福祉用具購入費領収書（ エクセル：30キロバイト） 〕 住宅改修支援事業支援費請求書（ PDF：89.9キロバイト）〔 記入例： 住宅改修支援事業支援費請求書（編集用はこちら）（ ワード：18.5キロバイト） 〕