後期高齢者医療申請様式 最終更新日：2009年7月6日 印刷 受付窓口町民福祉課0997-97-4930 後期高齢者医療長期該当証明書（ PDF：60.3キロバイト）〔 記入例： 後期高齢者医療長期該当証明書（修正用はこちら）（ エクセル：32キロバイト） 〕 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（ PDF：73.4キロバイト）〔 記入例： 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（修正用はこちら）（ エクセル：45キロバイト） 〕 高額医療費支給申請書（ PDF：83.1キロバイト）〔 記入例： 高額医療費支給申請書（修正用はこちら）（ エクセル：30.5キロバイト） 〕 療養費支給申請書（ PDF：88.1キロバイト）〔 記入例： 療養費支給申請書（修正用はこちら）（ エクセル：38.5キロバイト） 〕 再交付申請書（ PDF：68.7キロバイト）〔 記入例： 再交付申請書（修正用はこちら）（ エクセル：34キロバイト） 〕 標準負担額支払証明書（ PDF：70.5キロバイト）〔 記入例： 標準負担額支払証明書（修正用はこちら）（ エクセル：64キロバイト） 〕 葬祭費支給申請書（ PDF：91.5キロバイト）〔 記入例： 葬祭費支給申請書（修正用はこちら）（ エクセル：35.5キロバイト） 〕