平成　　年　　月　　日

様

与論町長

下記の者は所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条及び地方税法施行令（昭和25年政令第245号）第７条又は第７条の15の11に定める障害者・特別障害者であることを認定する。

記
対象者	氏名		性別	男・女	
	生年月日	明治・大正・昭和　　年　　月　　日	
	住所	大島郡与論町大字　　　　　番地	
障害事由	障害者	①　知的障害者（軽度・中度）に準ずる。	
		②　身体障害者（３級～６級）に準ずる。	
	特別障害者	①　知的障害者（重度）に準ずる。	
		②　身体障害者（１級・２級から）に準ずる。	
		③　寝たきり老人