平成　　年　　月　　日

与論町長　　　　　殿

住　所　大島郡与論町大字　　　　番地
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印

下記の者を，所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条及び地方税法施行令（昭和25年政令第245号）第７条の15の11に定める障害者・特別障害者の認定を申請します。

記
対象者	氏名		性別	男・女	
	生年月日	明治・大正・昭和　　年　　月　　日	
	住所	大島郡与論町大字　　　　　番地	
心身の状況（要介護度）