希望する住宅名	前 回 ま で の
申　込　回　数	勤　務　先		電話番号	
		勤務先住所		
	　　　　　　回	住　　　所		電話番号	
順位	続柄	氏　　名	入居・同居
の別	生年月日	職業又は学校（学年）	勤 務 先	年間所得	この者の配偶者
の氏名	備考	
１	本人									
２										
３										
４										
５										
６										
７										
８										
現在の
住居の状況	同　居
世帯数	同居
者数	間取り・
畳数	家賃
（間代）	町税の納入状況（該当事項を○で囲んで下さい。）	
					１　完納　　　２　滞納しているが分納中
３　滞納している	
			　　室 　畳	             　円		
町営住宅を必要とする理由（該当事項を○で囲んでください。）	
１　住宅以外の建物・場所又は保安上危険若しくは衛生上有害な住宅に居住している。	
２　他の世帯と同居しているため著しく生活上不便を受けている。	
３　住宅がないため親族と同居できない。	
４　住宅の規模・設備・間取りと世帯構成との関係から，衛生上又は風教上不適当な居住状態である。	
５　正当な理由により立退き要求を受けているが，適当な立退き先がない。
　（自己の責めに帰すべき場合を除く。）	
６　住宅がないため勤務先から著しく遠隔の地に居住しており，通勤に時間がかかりすぎる。	
７　収入に比べ著しく過大な家賃を支払っている。	
８　上記１から７まで以外の理由で現在住宅に困っている。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
住宅に困っている
具体的な理由		
与論町営住宅の設置及び管理に関する条例第８条第１項の規定により，入居の申込みをします。

　　　年　　月　　日
　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
与論町長　殿	
記入上の注意
１　　各欄は，事実を詳細に記入してください。
２　　住所の案内図を裏面に記入してください。
３　　記入に当たっては，ボールペン等を使用し，鉛筆は使用しないでください。
４　　提出された書類は，返却しません。
５　　この申込書に虚偽の記載があるときは，入居後でも入居決定が取り消されます。
添付書類　　（抽選後、当選者のみ）
１ 　住民票（入居希望者全員）　　　　　　
２　　所得課税証明書　　　　　　　　　　　　
３　　納税状況確認同意書

世帯状況等申告欄
      以下の項目について，該当する箇所の□に✓を付けてください。　
　　　虚偽の申告をした場合は入居申込みが無効となりますのでご注意ください。

１　あなたの世帯は，次のどれに該当しますか。該当する全てにをつけてください。
    □高齢者世帯　　□心身障害者世帯　　□母子世帯　　□父子世帯
　　□小学校就学前の子どもがいる世帯　　□多子世帯
    □その他の世帯

２　あなたを含めて，何人で入居する予定ですか。
　　□１人　　　□２人　　　□３人以上

３　現在のお住まいは，次のどれに該当しますか。　
　  □民間賃貸住宅・社宅
　　□親族の家に同居
　　□入居申込者及び同居予定者の持ち家で，競売落札・売買契約成立，家を手放すことが決まっていて，その証明書が提出できる。
    □公営住宅（県営住宅・市町村営住宅）　※原則として入居申込みはできません。
    □入居申込者及び同居予定者の持ち家　　※原則として入居申込みはできません。

４　入居申込者の状況は，次のどれに該当しますか。
　（1）配偶者のいない方
  　　□未婚である。　　　　　              　　　　　　　      　入居時に戸籍謄等
 　　　 □前夫（妻）とは死別又は離婚している。                    　で確認します。
 　　　 □前夫(妻)とは離婚し親子で申し込むが，親権を持っている。  
 　　　 □前夫(妻)とは離婚し親子で申し込むが，親権を持っていない。　
　　　　　※入居時に親権者の同意書を提出していただきます。
　　（2）その他
 　 　　□現在，夫（妻）がいて別居中である。 
 　 　　　※原則として入居申込みはできません。
　　　　□入居申込者又は同居予定者に暴力団員である者がいる。
※入居申込みはできません。
 ※　入居後，名義人又は同居者が暴力団員であることが判明した場合又は暴力団員となったことが判明した場合は，退去していただきます。

誓約及び承諾事項
このたびの町営住宅入居申込みに際し，私が記載した内容及び今後提出する書類の審査にあたり，事実と相違した場合や虚偽の記載があった場合には，入居申込みが無効となっても異議申し立て等は一切行いません。
なお，入居後に虚偽記載や事実と相違することが判明し，入居決定を取り消された場合には，直ちに住宅を明け渡すことを誓約します。　

　　　年    　月　　日
氏名                              

　入居資格審査のため，住民票・所得額証明書・納税証明書・健康保険証及び各種手帳の写し等の必要書類を提出していただきます。また，申告内容の確認のため，関係官公署に個人情報を照会することがあります。なお，審査の結果，申告の内容が事実と相違した場合や，虚偽の記載があった場合には，入居申込みが無効となることがあります。