第１号様式(第６条関係)
　　年　　月　　日

与論町長　　様

(申請者)住所 
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

与論町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

与論町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので，与論町結婚新生活支事業補助金交付要綱第６条の規定により，関係書類を添えて次のとおり申請します。
婚 　姻 　日	　　　年　　　月　　　日	
	申請者	配偶者	
(フリガナ)			
氏　　　名			
生年月日	　　年　　月　　日(　　歳)	　　年　　月　　日(　　歳)	
新居への住民登録年月日	　　　年　　　月　　　日	　　年　　　月　　　日	
貸与型奨学金の年間返済額	円	円	
所　得　金　額
＊貸与型奨学金を返済した場合は，年間返済額控除後の金額	円	円	
	合　　計	円	
補助対象経費	契 約 締 結 年 月 日	年　　　月　　　日	
	住居費
(取得)	契 約 金 額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		領収書等記載額	(Ａ)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
(賃借)	家賃・共益費等	①家賃・共益費等　　月額　　　　　　円
②住宅手当　　　　　月額　　　　　　円
(①－②)＝　　　　　　　　　　　　円	
		実質家賃負担額
 (①－②)×月	月額　　　　円 ×　　か月＝　　　　 円　　　　	
		敷金・礼金・仲介手数料	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		賃借料合計	(Ｂ)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	引越費用	引越を行った日	年　　　月　　　日	
		費　　　 用	(Ｃ)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	リフォーム費　用	領収書等記載額	(Ｄ)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合　　計　(Ａ)　+　(Ｂ)　+　(Ｃ)　+　(Ｄ)	　　　　　　　　　円	
	申　　請　　額
＊上限額　夫婦共に39歳以下の場合30万円,
　　　　  夫婦共に35歳以下の場合60万円
         (1，000円未満の端数は切捨て)	　　　　　　　　　円	

第１号様式別紙(第６条関係)
	申請者	配偶者	
町税等の滞納の有無	あり　・　なし	あり　・　なし	
公的制度による家賃等補助	受けている　　・　　　受けていない	
暴力団員等の該当	あり　・　なし	あり　・　なし	
添付書類
	□婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□夫婦の所得証明書(婚姻に伴い夫婦の双方又は一方が離職した場合にあっては，当該離職した者の離職票又はこれに代わるものの写し。)
□貸与型奨学金の返還額が分かる書類(貸与型奨学金を返済している場合)
□住宅の売買契約書又は工事請負契約書の写し(住宅を購入した場合)
□住宅の賃貸借契約書の写し(住宅を賃借した場合)
□住宅購入又は賃借した場合の費用に係る領収書の写し
□引越に係る領収書の写し(引越費用の場合)
□住宅のリフォームに係る工事請負契約書又は請書の写し(住宅をリフォームした場合)
□住宅のリフォームに係る領収書の写し(住宅をリフォームした場合)
□住宅手当等支給証明書((第２号様式)住宅を賃借した場合)
□夫婦の町税等の滞納がないことを証する書類
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)