年　　月　　日

与論町長　　　　　殿

住　宅　名　　　　　住宅　　号
入居者氏名　　　　　　　　　印

次のとおり町営住宅を明け渡したいので，与論町営住宅の設置及び管理に関する条例第39条第１項の規定により届け出ます。
明渡しの年月日	年　　　月　　　日	
転居先住所		
連絡先電話番号	自　宅　97-
勤務先　97-	
明渡しの理由		
※
検査結果		
※
調査者の氏名	印	
　注　※印のある欄は，記入しないでください。