年　　月　　日
与論町長　　　　　殿
住　宅　名　　　　　住宅　　号
入居者氏名　　　　　　　　　印

次のとおり町営住宅の模様替え（増築）の工事が完了したので，与論町営住宅の設置及び管理に関する条例施行規則第16条第２項の規定により届け出ます。
承認年月日	年　　　月　　　日	
着工年月日	年　　　月　　　日	
完了年月日	年　　　月　　　日	
模様替え（増築）の内容		
増築部分の面積		
※
調査結果及び処理状況		
※
調査者の氏名	印	
注１　不要の文字は，抹消してください。
２　※印のある欄は，記入しないでください。