町営住宅模様替え（増築）承認申請書
年　　月　　日
与論町長　　　　　殿
住　宅　名　　　　　住宅　　号
入居者氏名　　　　　　　　　印

次のとおり町営住宅の模様替え（増築）をしたいので，与論町営住宅の設置及び管理に関する条例第27条第１項ただし書の規定により承認されるよう申請します。
なお，承認の上は，次の事項を遵守します。
１　模様替え又は増築の内容，工事方法等については，町の指示に従います。
２　町営住宅を明け渡すときは，与論町営住宅の設置及び管理に関する条例第39条第２項の規定により自己の費用で原状回復又は撤去を行います。
模 様 替 え（増 築）が
必要な理由		
模様替え（増築）の内容		
増築部分の面積		
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
※
調査結果及び処理状況		
※
調査者の氏名	印	
注１　不要の文字は，抹消してください。
２　※印のある欄は，記入しないでください。