年　　月　　日

与論町長　　　　　殿

住　宅　名　　　　　住宅　　号
入居者氏名　　　　　　　　　印

次のとおり町営住宅の一部を他の用途に併用したいので，与論町営住宅の設置及び管理に関する条例第26条ただし書の規定により承認されるよう申請します。
現使用町営住宅	造　　　階建　　　間　　　畳	
用途を併用する部分		
用途併用の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	
用途併用の内容		
用途併用の理由