年　　月　　日

与論町長　　　　　殿
住　宅　名　　　　　住宅　　号
入居者氏名　　　　　　　　　印

次のとおり事故が発生したので，与論町営住宅の設置及び管理に関する条例施行規則第13条の規定により報告します。
事故発生箇所		
事故発生日時		
事故発見に至る状況		
事故の原因		
事故の概要及び被害の状況		
講じた措置の概要		
※
調査結果及び処理状

況		
※
調査者の氏名	印	
注　※印のある欄は，記入しないでください。