年　　月　　日

与論町長　　　　　殿

住　宅　名　　　　　住宅　　号
入居者氏名　　　　　　　　　印

次のとおり修繕の必要が生じたので，与論町営住宅の設置及び管理に関する条例施行規則第12条の規定により修繕されるようお願いします。
修繕が必要な箇所		
損傷の程度，故障の原因その他具体的な修繕を必要とする状況		
※
調査結果及び処理状況		
※
調査者の氏名	印	
注　※印のある欄は，記入しないでください。