年　　月　　日

与論町長　　　　　殿

住　宅　名　　　　　　　　号
申請者氏名　　　　　　　　

次のとおり入居者の地位を承継したいので，与論町営住宅の設置及び管理に関する条例第13条第１項（第２項）の規定により承認されるよう申請します。
現入居者氏名		
現入居者との続柄		
申請者の町営住宅への入居年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
申請者生年月日		
申請者勤務先	TEL	
入居承継の理由		
注　不要の文字は，抹消してください。