年　　月　　日
与論町長　　　　　殿
住　宅　名　　　　　　　　　　　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　　

次のとおり世帯員に異動があったので，与論町営住宅の設置及び管理に関する条例施行規則第７条の規定により届け出ます。
異動世帯員	氏名	性別	生年月日	入居者との続柄	
					
異動の区分
（該当事項を○で囲んでください。）	出生，転出，死亡，氏名の変更，勤務先の変更，養子縁組	
氏名又は勤務先の変更の場合におけるその内容	変更前		
	変更後		
変更の理由