年　　月　　日
与論町長　　　殿
住　宅　名　　　　　　　　　　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　
次のとおり入居の際に同居を認められた者以外の者を同居させたいので，与論町営住宅の設置及び管理に関する条例第12条の規定により承認されるよう申請します。
続柄	同居しようとする者の氏名	生年月日	職業又は学校（学年）	勤務先	年間所得	この者の配偶者の氏名	備考	
本人								

								

								
								
同居しようとする者の住所		
現在の世帯員数	人	間取		
同居の開始予定日	年　　　月　　　日	
同居の理由