様式第1号（第3条関係)

与論町企業版ふるさと納税寄附申込書

　　年　　月　　日　
　与論町長　　　　　　　　　　様

住　所
法人名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　印
法人番号

　以下のとおり、与論町企業版ふるさと納税を申し込みます。

記

1　寄附金の額　　　　　　　　　　　　　　円（下限は10万円となります）
　 
物品による寄附の場合：品名　　　　　　　　　　　数量　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
使用用途　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　寄附情報の公表について(同意するものに○印をしてください。)
同意欄	公表する内容	
	法人情報及び寄附額	
	法人情報のみ	
	公表希望なし	

3　ご担当者連絡先
所属		担当者名		
電話番号		FAX番号		
E-mail		
受領書等送付先