様式第１号（第４条関係）
　　　年　　月　　日
与論町長　殿
申込者　住所　〒　　　－　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

空き家バンク登録（変更）申込書

　空き家バンクの趣旨を理解し，与論町空き家バンク実施要綱第４条第１項の規定により，次のとおり「空き家バンク」へ登録を申込みます。

１　契約交渉について，次のうち（①直接型・②間接型）を選択します。

　　　①直接型：所有者等と利用希望者の両者間で責任をもって行う契約交渉
　　　②間接型：不動産業者が交渉の全てを仲介する契約交渉
　　　　　　　　　　　※不動産業者が仲介する場合，別途報酬が発生します。

２　登録内容は別紙「空き家バンク情報登録カード」記載のとおりです。

　※注意　与論町では，情報の紹介や必要な連絡調整等は行いますが，「所有者等」「利用希望者」間で行う物件の賃貸・売買に関する交渉契約等に関しての仲介行為は行っていません。
　また，「所有者等」と「利用希望者」の両者間で交渉する場合，契約に関するトラブル等については，責任をもって当事者間で解決をお願いします。

別紙1
空き家バンク情報登録カード
　太枠内のみ記入してください。（変更登録の場合は変更箇所のみ記入してください。）
登録番号：　　　　　　号
賃貸又は
売却の別	□賃貸	契約方法	□直接	年建築
（築　　　　年）	
	□売却		□間接		
物件所在地	与論町大字	
物件の概要	土地面積	㎡	建築面積	1階	㎡	２階	㎡	
					坪		坪	
	間取り	１階	□居間(　　)畳　□台所　□風呂
□トイレ□その他(　　　　　　　　)	□和室(　　)畳　(　　)畳　(　　)畳
□洋室(　　)畳　(　　)畳(　　)畳	
		２階	□居間(　　)畳　□台所　□風呂
□トイレ□その他(　　　　　　　　)	□和室(　　)畳　(　　)畳　(　　)畳
□洋室(　　)畳　(　　)畳(　　)畳	
	補修の要否	□補修は不要　　□多少の補修必要　　□大幅な補修必要　　□現在補修中	
	補修の
費用負担	□所有者負担　　□購入者負担　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
希望価格	１　賃貸（　　　　　　　　）円／月額　　２　売却（　　　　　　　　　）円	
利用状況	□自らが居住　　□別荘　　□放置（　　　　）年　　□その他（　　　　　　　）	
主要な施設
までの距離	□役場まで（　　　）㎞
□（　　　）病院まで（　　　）㎞
□集落公民館まで（　　　）㎞
□（　　　）商店まで（　　　）㎞	□（　　　）こども園まで（　　　）㎞
□（　　　）小学校まで（　　　）㎞
□中学校まで（　　　）㎞
□高校まで（　　　）㎞	
設備状況	電　気	□引き込み済み
□その他（　　　　　　）	風　呂	□ガス　□灯油
□その他（　　　　　　　）	
	ガ　ス	□プロパンガス
□その他（　　　　　　）	トイレ	□水洗　　□くみ取り	
				□和式　　□洋式	
	水　道	□上水道
□その他（　　　　　　）	駐車場	□有（　　）台（内車庫(　　)台）
□無	
	下水道	□接続済み　□浄化槽
□その他（　　　　　　）	物　置	□有（　　　　　　　）坪・㎡程度
□無	
	電　話	□接続済み　
□光回線　有・無	庭	□有（　　　　　　　）坪・㎡程度
□無	
	テレビ	□アンテナ設置の有・無
□その他	その他	
	
その他必要事項	
関連書類	１　間取り図・物件位置図等の記載又は添付
２　登録する建物の登記事項証明書並びに当該建物の現況及び前景を確認することができる写真
３　売買の場合は地籍測量図（法務局），公課証明書（役場町民福祉課）	
※抵当権等が設定されている場合及び相続登記の必要がある場合は，必要事項へ記載してください。
※上記内容については，所在地番及び特記事項の登記情報等を除き町ホームページ等で公開いたします。
別紙２

所有者	住　　所		
	氏　　名		電　　話		
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	Ｆ Ａ Ｘ		
	携　　帯		Ｅメール		

【同意に関する事項】
　私は，本申請書に記載された内容を空き家バンクに登録し，与論町（与論町空き家バンク実施要綱第16条の規定により委託する場合においては、運営主体）が運営するホームページ等に記載情報の一部を公開し，又は空き家バンク利用登録者若しくは媒介者に記載情報の全部を公開することを同意し，空き家バンクに登録する空き家の有効活用について，関係者による情報提供、実態調査、分析等を受けることについても同意します。
　また，親族等，登録する空き家の関係人に対しては，私の責任において本申請を行うことを説明し，了解を得ています。
　また，私は，与論町空き家バンクの物件登録にあたり，与論町空き家バンク制度の趣旨を理解し，登録後に，２親等以内の親族との売買契約及び賃貸契約を締結する場合は，与論町空き家バンク実施要綱第６条に規定する与論町空き家バンク登録抹消届出書により登録抹消することを誓約します。
申請者氏名（自書）　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

受付日	　　　　　年　　月　　日	現地確認日	　　　　　　年　　月　　日	
登録日	　　　　　年　　月　　日	有効期限	　　　　　年　　月　　日	
登録抹消日	　　　　　年　　月　　日	□契約成立　　□登録抹消　□その他（　　　　　　）	

別紙３
間取り図・位置図
【間取り図】

	
【配置図】
※敷地内の家庭菜園や駐車場スペースについても詳しく記載してください。
	【位置図】
※目印となる施設，建物，道路等を詳細に記載してください。（地図等添付書類可）