年　　月　　日

与論町長　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　 

                                      フリガナ
                                      申請者氏名                   　　　  ㊞ 
                                         （TEL　　　　－　　　　－       ）

固定資産税減免申請書

与論町新築住宅に対する固定資産税の減免に関する条例第５条の規定により下記のとおり申請します。また，減免の決定にあたり，条例第２条第２項に示す町税，国民健康保険税，介護保険料及び後期高齢者医療保険料の納付確認については徴税吏員が確認することに同意します。

家　屋　の　明　細

 所  在  地

	
 所有者氏名
（共有者氏名）	

 種類（用途）

	
　家 屋 番 号

	

 構　　　造

	

 延べ床面積
	
　　　　　　　　　㎡
	
 居住部分面積
	 　　　 　　　
㎡

 建築年月日
	
      　  年　 　月　　 日

 備考
　

	

役場記入欄
 条例第２条第２項関係
 納付状況確認印	判定結果