年　　月　　日　　

　　　与論町長　　　　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　下記のとおり行政財産を使用したいので，与論町公有財産管理規則第19条第１項の規定により申請します。

記
行政財産の所在地

行政財産の明細

使　用　目　的

　
　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

	
　（注）使用許可した土地等に建物等の施設をする場合は，その構造及び面積（数量）を，これを他人に使用させる場合は，その使用者名を記載すること。