第５号様式(第９条関係)
墓地	使用権承継許可
使用許可証書換え
使用許可証再交付	申請書	
年　　月　　日　
　(申請先)
　与論町長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　
墓地の	使用権承継許可
使用許可証書換え
使用許可証再交付	を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。	
墓地名	　	
使用場所	　	
使用許可
期間		
事由	1　承継	2　氏名変更	3　住所変更	4　紛失	5　き損	
内容	　	
　(注意)
　　事由の欄は、該当するものの番号を〇印で囲んでください。